一、被保險人目前身高 公分、體重 公斤。 二、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? 三、最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥? 四、過去五年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥? 1.高血壓症(指收縮壓140mmHg 或舒張壓90mmHg 以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌病變、不整脈、頻脈(100 次以上/分鐘)、徐脈(45 次以下/分鐘)、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心房心室中隔缺損、僧帽瓣狹窄或閉鎖不全、主動脈瓣狹窄或閉鎖不全、主動脈或肺動脈狹窄、法洛氏四重症、開放性動脈導管? 2.腦中風、腦出血、暫時性腦缺血、腦栓塞、腦梗塞、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈血管畸型瘤、多發性硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、脊椎病變、精神病? 3.肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核、慢性阻塞性肺病? 4.肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT、GOT、膽紅素、鹼性磷酸脢、a-FP、r-GT 異於檢驗標準值者)? 5.腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞、腎結石、尿路結石、視網膜出血或剝離、視神經病變? 6.癌症(惡性腫瘤)? 7.血友病、白血病、貧血、紫斑症、紅斑性狼瘡、膠原症、愛滋病或愛滋病帶原? 8.糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下? 五、過去一年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥? 1.眩暈症、腦震盪、肢體性麻痺、青光眼、白內障、痛風、高血脂症、酒精或藥物濫用成癮? 2.肝脾腫大、肝膿瘍、肝炎病毒帶原、黃疸、膽結石、食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎、便血、腸阻塞? 3.慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞、氣胸、肋膜炎、咳血、白血球增生、淋巴腺腫大、甲狀腺腫大? 4.口腔白斑或纖維化或潰瘍、不明皮膚色素沈澱、體重減輕超過10%以上? 六、目前身體機能是否失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害? 七、過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 八、過去二年內是否曾被診斷有口腔黏膜下纖維化症、口腔黏膜(紅)白斑症、疣狀增生及口腔潰瘍、口內或頸部腫塊? ※女性健告 九、 1.過去一年內曾有乳腺炎、乳漏症、骨盆腔炎、子宮內膜異位症、子宮頸炎、子宮頸抹片檢查異常、陰道異常出血,而接受醫師治療、診療或用藥? 2.若有懷孕者,目前已確知 週;懷孕期有無異常現象?(無身孕者本項免填) ※投保健康險主、附約者,請填寫一∼十項 十、過去一年內是否曾診斷患有下列疾病? 腦性麻痺、腦炎、腦膜炎、震顫、神經麻痺、白內障、青光眼、中耳炎、梅尼爾氏症、耳性眩暈症、重聽、胸廓畸型、疝氣、椎間板突出、胸膜炎、腹水腫、下肢水腫、靜脈炎、靜脈曲張、浮腫、息肉、各種腫瘤、胃炎、尿道炎、中樞神經機能障礙、吸食或注射鎮靜劑或安眠藥或安非他命、酒精或藥物中毒、淋病、梅毒、蠶豆症、舞蹈症、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、關節炎、前列腺肥大或發炎、蜂窩組織炎、神經炎。 ※投保傷害險附約者,請填寫一∼九及十一、十二項 十一、過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? 1.高血壓症(指收縮壓140mmHg 或舒張壓90mmHg 以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤? 2.腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症、癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病、糖尿病、酒精或藥物濫用成癮、眩暈症、視網膜出血或剝離、視神經病變? 十二、目前身體機能是否有下列障害: 1.失明。 2.是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,且一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下。 3.聾。 4.是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥,且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上。 5.啞。 6.咀嚼、吞嚥或言語機能障害。 7.四肢(含手指、足趾)缺損或畸形。 ※投保連結全民健康保險重大傷病範圍者,請填寫一∼十項、 十三項及重要事項告知書 十三、過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查? (亦可提供病歷或檢查報告) 1.六個月內有二次或二次以上的X 光或超音波或血液檢查。 2.細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查。 3.肌電圖或神經傳導檢查。